可口可乐公司于1985年4月23日，首次改变了它主打产品的口味。这个新配方的产品称为"新一代可口可乐"，在纽约的一次极轰动的新闻发布会上推出。不到24小时，81%的美国人都知道了这个变化，有大约1.5亿人品尝了该新产品。尽管经过缜密计划、看似充分的市场调查，事情仍迅速演变为一场灾难。在短短4小时内，公司收到了650多个愤怒顾客的电话，表达他们的否定态度。顾客们开始储藏旧可乐。

到5月中旬为止，公司每天都会接到5,000多个电话，还有堆积如山的表示愤怒的信件。7月11日，高层经理宣布将旧可乐以"经典可口可乐"的名义重新推出，同时感谢那些喝过新可乐的顾客，并向那些喜欢原来口味的顾客再三保证，公司非常重视他们的意见。

新可乐的传奇经历凸显了迅速处理意外事件的智慧的重要。一个人或组织有目的的行动让周围世界误解，使得真实的情况没有与预想的次序相符，这就是意外事件。

如何有效地应付意外事件呢？对意外事件的"警觉"是关键。这是对大量"信得过企业"研究后的结果。这些"信得过企业"一直在非常艰难的条件下经营，并且成功地将事故的发生率控制在平均水平之下。

"警觉"具有五个特点，这五个特点同时也是"信得过企业"的特点：关注失误、避免将问题简化、重视运作流程、"亡羊补牢"和服从专业技术。同其他公司一样，"信得过企业"也同样憎恨意外事件，但他们不会惊慌失措，对事件的处理也很少令情形恶化。

关注失误，无论它有多小

注重失误的前因后果能帮助企业树立"警觉"的作风。对于重大事故，如设备损坏、员工受伤，进行根本原因分析是很自然的。"信得过企业"也注意细小的事故，如防火门没关好等等。这类小事故结合起来，就会酿成大错。

事故回顾的必要部分是拟写报告。鼓励提问、对报告错误或失误进行奖励的做法，能加强重视报告的企业文化。

在处理意外事件的成功率高于平均水平的各种企业中，注重失误的前因后果是其过人之处。例如，在二十世纪九十年代晚期，传统风格的蓝布牛仔裤的始祖Levi Strauss公司发现了关注失误的重要性。之前，他们只关注成功，变得自满起来。为此深受困扰的总裁Robert D. Haas上海VI设计在解释销售收入下降，产品对年轻人吸引减少带来的意外损失时，说道："没有比成功更能障人眼目的了。"

事实上，成功令感知变得狭隘，滋生对自我能力的过度自信，还可能发展到不能容忍其他观点。他们忽略了这样的事实：自满令意外事件失察并累积成重大问题。 "信得过企业"不仅鼓励对错误的报告，而且充分利用这些报告。事实上，他们将任何失误，无论它有多小，都看作是反应整体系统的一个窗口；将任何失误都看作是系统其他部分潜在缺陷的一个信号。

以变制变，避免问题简单化

"信得过企业"不仅注重探查失误，而且喜欢"将简单问题复杂化"。核电厂的事例说明了抵触简单化的重要。核电厂员上海画册设计工不会草草相信蓝图上的任何简单东西。如果要求他们关掉停止运作的机器上的供气阀之类的东西，他们首先会实地查看新添的阀门、管道或线路变更，然后才关掉它。那些图上没有的、新添的东西是意外事故的潜在源泉。

简单化制造了盲点，而信得过的企业为详细阐述简单事件做了大量的努力，如此一来，他们同核电厂一样，应付意外事件的警觉能力显著提高了。

以变制变是一个有效策略。在复杂多变的环境工作的人们，需要复杂多变的感官去记录环境的复杂性。简单的期望只能产生简单的感觉，简单感觉不能察觉到大部分问题。所以，由代表不同部门的人员组成的高层管理团队比清一色由金融人员、法律人员或工程师组成的团队要能接收不同的信息。

铜牌优先，重视运作流程

在空难或爆炸等灾难中，已开始采用英国开发的三 级命令控制体系来控制事件的发展态势。这三 级管理具体为：运作层的铜牌命令、战术层的银牌命令和战略层的金牌命令。这个设计的目的是避免指挥官过多介入实际运作中。

信得过企业有自己的铜、银和金等级体系，但具体运作方式也许不同。例如，在信得过企业，权力偏向于专门技术，而不是资历和职位。信得过企业尽力缩小铜、银和金之间的差别，也尽力颠倒颜色的象征意义。铜被视作是金牌级别，运作流程是最重要的。获取有效业绩的关键在于对当前作业的形势保持清醒认识。

当运作被视作是最重要的事情时，作业中细小的失误将会得到专一的、广泛的关注。这种对作业的重视可以在早期确定问题，有助于及时采取措施。 "信得过企业"运作方式的不同也体现在他们不让等级体系功能紊乱的能力上：他们向每个人都提供详尽的关于所发生事件的信息，使每个人都处于待命状态，保证流程顺畅地进行。

当意外事件已经发生， 致力于"亡羊补牢"

警觉已经出现的错误，并在它们恶化和造成更严重损害之前纠正，这就是"亡羊补牢"。要解决已发生的意外事件，需要采用与预防不同的思维方式。

致力于"亡羊补牢"是基于这样的假设：意外问题到处存在并且不可预见；欲事先获得消除它的准确信息颇为艰难。所以，"亡羊补牢"的重点是从已发生过的错误中吸取教训，并通过负反馈学习。

"亡羊补牢"的人想到的是减缓而非预见，他们专注于那些能解除、减轻、缓和、降低和减少意外的知识和资源，这是一种治疗而非预防的思维方式。与鼓励人们先思考面后行动的预见活动不同，"亡羊补牢"鼓励人们一边思考一边行动，或者为使思维更清晰，先采取行动。

当经历不同的个人在即时的负反馈指导下，快速地运用更多的资源组合解决麻烦时，"信得过企业"就战胜了错误。这个快速的实时学习允许人们可以以事先未规定的各种各样的方式处理一个正在发生的意外。

信得过企业假定他们会遇到意外，因此集中精力开发通用资源去敏捷地处理和应对变化。这就意味着他们努力培养迅速反馈的知识和能力、快速学习的能力、迅速接受准确信息的能力等。

让专业技术人员 与团队参与决策

为了在面对意外事故时保持警觉，"信得过企业"基于专业技术建立了一套操作规章。这个程序并不象它表面上看起来那么浅显，"信得过企业"并不简单地将某个问题指派给一个专家，然后听之任之。如同许多大企业一样，"信得过企业"也存在一定权力等级模式。

在日常经营中，大企业的员工服从权力、上级和有经验的人，忘记了他们自己可能更有经验，忘记那些人从没下过车间、不熟悉行业，或上海宣传画册设计者根本没有接触过第一线。由于处于这些职位的人通常得到的只是过滤过的好消息，他们一直相信事情在他们的掌握中。等级制度、服从权力和政治是他们的规则。

这在处理意外事件时只有负面效应。对于任何问题，总有人在某地看见它发生，但那些人往往地位较低、微不足道、没有权力、不愿表达意见、甚至不知道他们掌握着重要的东西。一些人知道可口可乐公司面临一场灾难，但一些人不知道这一点，并且也不想知道这一点，往往知道的人没有得到足够的重视。"信得过企业"擅长的能力是随着经营速度的变化和意外问题的出现，改变这些典型的模式。

在典型的封闭式等级结构里，重要的决策由"重要的"高级决策者作出。在这种结构中，地位和级别决定了谁作决策，而不是专业技术。在有效的"信得过企业"中，决策结构是等级和专长的混合体。

"信得过企业"与众不同的结构变形在于，指定谁是"重要"决策者是基于决策者的专长而随时变化的。那些具有专门技术的人或团队将被指定为"重要"决策者。这种指定的变化既灵活又有序。必要时，"信得过企业"允许在金字塔底端的专门技术人员上升到顶端，这就增大了运用新能力解决新问题的可能性。转移的方向取决于可靠度、具体责任、问题的独特性和环境特点。

在"信得过企业"，决定必须迅速而又准确地作出，因此，最接近问题的感应者，通常是那些级别较低的员工，被授予了作重要决定的权力，并承担这些决定的责任。

错误、意外和意外事件很难预见。一些企业试图通过提高他们的预见能力来解决这种困难，他们将资源投资到防御体系、制定详细的事故计划等诸如此类的活动中，所有这些努力都是试图在坏结果出现之前防止它们。 企业不忽视远见和预见，但他们同时不忘记它的局限性，更多地将它们的资源用于意外事件发生后如何让人们从中恢复过来。

原文经许可摘自Karl E. Weick和Kathleen M. Sutcliffe合著的Managing the Unexpected, Assuring High Performance in an Age of Complexity。该书2001年版权归John Wiley and Sons公司所有。黄道文译。
Karl E. Weick是Rensis Likert学院组织行为和心理学教授、密西根大学工商学院的心理学教授。Kathleen M. Sutcliffe是密西根大学工商学院的企业组织行为和人力资源管理副教授。